Eine Studie zu der durch das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz vorgenommenen Mittelbegrenzung der Parodontitistherapie

Anlass dieser vom DIGR verfassten Studie ist das von Seiten der Leistungserbringer stark kritisierte Gesetz zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstabilisierungsgesetz) vom 07.11.2022. Im vertragszahnärztlichen Bereich hat die Begrenzung des Anstiegs der Punktwerte und der Gesamtvergütung für die Jahre 2023 sowie 2024 für viel Kritik gesorgt. Hintergrund ist die erst im Jahr 2021 durch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses eingeführte neue Parodontitisbehandlungsstrecke. Die Entzündungserkrankung Parodontitis wird gemeinhin als „Volkskrankheit“ bezeichnet, weil ca. 30 Millionen Menschen in Deutschland an der Krankheit leiden sollen. Sie kann zum Zahnverlust führen und weist nicht nur eine direkte Wechselwirkung mit Diabetes auf, sondern steht nach medizinischen Studien auch in Verbindung mit anderen schweren Erkrankungen (z.B. Herzerkrankungen, Schlaganfall und Alzheimer Demenz). Durch die Vergütungsbegrenzungen für vertragszahnärztliche Leistungen werden der neuen Parodontitistherapie nun zu Lasten der Versicherten faktisch die finanziellen Mittel entzogen. Darauf hatte auch schon der Bundesrat im Gesetzgebungsverfahren hingewiesen und vorgeschlagen, die Leistungen zur Behandlung der Parodontitis aus den Vergütungsbeschränkungen herauszunehmen.
Die Studie prüft am Beispiel der niedergelassenen Vertragszahnärzte deshalb, ob und inwieweit aus verfassungsrechtlichen Gründen die Parodontitistherapie von den Vergütungsbegrenzungen ausgenommen werden muss. Sie kommt dabei im Wesentlichen zu folgenden Ergebnissen:

1. Die Vergütungsbegrenzungen für vertragszahnärztliche Leistungen verletzen niedergelassene Vertragszahnärzte – ohne eine einschränkende Auslegung – in ihrem Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG sowie in ihrem durch Art. 14 GG geschützten Grundrecht der Eigentumsfreiheit und sind insoweit verfassungswidrig. Der Gesetzgeber sollte daher die maßgeblichen Regelungen verfassungskonform gestalten, indem er regelt, dass die Vergütungsbegrenzungen für alle Parodontitisbehandlungen keine Anwendung finden.

2. Als Alternative zeigt die Studie den Gesamtvertragspartnern die Möglichkeit einer verfassungskonformen Auslegung auf, nach der die in den Jahren 2021 und 2022 bereits begonnenen Behandlungsstrecken vollständig und damit auch entsprechende Folgebehandlungen in den Jahren 2023 sowie 2024 von der Begrenzung des Anstiegs der Punktwerte und der Gesamtvergütung ausgenommen sind.

Im Falle von Erweiterungen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung bei gleichzeitiger Mittelbegrenzung könnten sich entsprechende Probleme auch für den vertragsärztlichen Bereich ergeben.

Das Deutsche Institut für Gesundheitsrecht (DIGR) veröffentlichte im Dezember 2017 die umfangreiche Studie „Zur demokratischen Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses. Eine verfassungs- und sozialrechtliche Studie“. Anlass dieser Untersuchung ist ein Beschluss des Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts vom 10. November 2015, der „durchaus gewichtige“ Zweifel an der demokratischen Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) äußerte; davon ist auch in einem Beschluss der 1. Kammer dieses Senats vom 6. Oktober 2016 die Rede.

Die Studie des DIGR gelangt zu dem Ergebnis, dass ein Legitimationsdefizit gegenwärtig nicht in einer mangelnden gesetzlichen Anleitung, sondern in der fehlenden oder unzureichenden Partizipationsmöglichkeit einiger durch die Richtlinien des G-BA Gebundenen besteht. Nach derzeitigem Stand scheitert die demokratische Legitimation des G-BA an der für die funktionale Selbstverwaltung wichtigen funktionellen Legitimation. Eine vollständige Verlagerung der Befugnisse des G-BA auf den Verordnungsgeber ist allerdings ebenso wenig sinnvoll wie eine direkte Regelung in den Bundesmantelverträgen oder eine Beleihung des G-BA. Die effektivste Lösung, um das Legitimationsdefizit der funktionellen Komponente zu beseitigen, wäre die Ausweitung der Beteiligungsrechte durch Mitberatungs- und Mitentscheidungsrechte der jeweils von den Richtlinien des G-BA Betroffenen. Dies gilt etwa für die Arzneimittelhersteller. Derzeit haben die pharmazeutischen Unternehmer und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer gem. § 92 Abs. 3a Satz 1 SGB V vor der Entscheidung des G-BA über die Richtlinien zur Verordnung von Arzneimitteln das Recht zur Abgabe von Stellungnahmen, worin lediglich Verfahrensrechte zu sehen sind. Weitere Rechte im Beschlussgremium stehen ihnen nicht zu. Zwar wird man den Gesetzgeber nicht für verpflichtet halten können, jeden auf dem betreffenden Sachgebiet tätigen Verband im G-BA personell zu berücksichtigen. Im Rahmen des ihm zustehenden politischen Gestaltungsspielraums muss er aber zumindest eine Vertretung betroffener Berufsgruppen als solcher sicherstellen und dabei eine zahlenmäßige Mitgliederstärke festlegen, durch welche der Gefahr der Durchsetzung gruppenegoistischer Ziele in einem pluralistisch zusammengesetzten G-BA entgegengewirkt wird. Anderenfalls fehlt dem G-BA die funktionelle Legitimation, um Richtlinien zu beschließen, welche sich etwa in erheblicher Weise auf pharmazeutische Unternehmer auswirken. Die funktionelle Legitimation entfaltet immer nur insoweit Rechtswirkung, als die jeweiligen sachverständigen Repräsentanten für ihre betroffenen Sachgebiete gemeinsam entschieden haben. Infolgedessen muss das notwendige Mitentscheidungsrecht von Vertretern betroffener Leistungserbringer-Gruppen auf die Beschlussfassung über diejenigen Richtlinien beschränkt werden, welche sie fachlich „angehen“.

Eine vierseitige Zusammenfassung in Leitsätzen befindet sich auf den S. 68-71.

Den ausführlichen Eröffnungsvortrag dieser Tagung hielt der Bundesminister für Gesundheit; darin zog er eine Bilanz der jüngsten Gesetzgebung. Hermann Gröhe warb dafür, das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz, das Krankenhausstrukturgesetz und das sogenannte E-Health-Gesetz im Zusammenhang zu sehen. Diese Gesetzeswerke hätten im Kern mit der Frage zu tun, wie sich das Krankheitsbild verändere. Es gelte, Brücken zu bauen statt Mauern zwischen den verschiedenen Gesundheitsbereichen wie insbesondere dem ambulanten und stationären Sektor hochzuziehen. Der Minister verwies insoweit auf den im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz verankerten Innovationsfonds. Im Hinblick auf den Krankenhausbereich betonte er, dass eine intelligente Arbeitsteilung erforderlich sei. Das neue unabhängige Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen führe hier zu einem fairen Ausgleich zwischen den Interessen von Patienten und Versorgern. Der Minister forderte ferner, Informationstechnologien im Gesundheitswesen mutiger zu nutzen; das E-Health-Gesetz schaffe mehr Möglichkeiten für den Austausch zwischen den Beteiligten und verbessere den Datenschutz. Der noch in den parlamentarischen Beratungen befindliche Regierungsentwurf eines Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen solle die Souveränität von medizinischen Entscheidungen und damit das vertrauensvolle Arzt-Patienten-Verhältnis schützen.
In der anschließenden Diskussion bekannte sich Gröhe ausdrücklich zum dualen Krankenversicherungssystem und damit zur Erhaltung der privaten Krankenversicherung als Krankheitskostenvollversicherung. Dieser Hinweis ist nicht zuletzt vor dem Hintergrund bedeutsam, dass die SPD derzeit offenbar mit Blick auf die nächste Bundestagswahl an einer Aktualisierung ihres Modells einer sogenannten Bürgerversicherung arbeitet.

In dem anschließenden Vortrag analysierte Dr. Thilo Räpple, Partner der Anwaltssozietät Baker & McKenzie, den Regierungsentwurf des Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen, durch das mit den §§ 299a und 299b (Bestechlichkeit bzw. Bestechung im Gesundheitswesen) zwei neue Straftatbestände in das Strafgesetzbuch (StGB) eingefügt werden sollen. Ohne Unterscheidung zwischen akademischen und nicht-akademischen Heilberufen umfasse der Täterkreis der neuen Vorschriften Angehörige der Heilberufe. Diese Normen seien als abstrakte Gefährdungsdelikte ausgestaltet und hätten eine zweifache Schutzrichtung: Zum einen gehe es darum, den wettbewerbsrechtlich strukturierten Ordnungsmechanismus des Gesundheitsmarktes als solchen zu schützen; zum anderen sei es Ziel des Gesetzgebers, das Vertrauen der Patienten in die Integrität von heilberuflichen Entscheidungen zu garantieren. Als besonders problematisch sah Räpple die Bezugnahme in den §§ 299a und 299b StGB in der Fassung des Gesetzentwurfs auf die Berufsordnungen der Ärzte. Sofern Ärzte oder andere Berufsträger irgendwelche Vorteile annähmen und gleichzeitig gegen ihre Pflicht zur Wahrung der heilberuflichen Unabhängigkeit verstießen, liefen sie Gefahr, nicht nur standesrechtlich, sondern zukünftig auch strafrechtlich belangt zu werden.

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz beschäftigte sich Rechtsanwalt Andreas Wagener, der stellvertretender Hauptgeschäftsführer und Justitiar der Deutschen Krankenhausgesellschaft ist. Dieses Gesetz bezweckt die Stärkung der Qualität der Krankenhausversorgung und die Erhöhung der Zahl der Pflegekräfte am Krankenbett. Ein Hygieneförderprogramm soll den Schutz der Patienten vor gefährlichen Krankenhausinfektionen verbessern. Wagener bezeichnete das Gesetz zwar als einen Schritt in die richtige Richtung. Er kritisierte jedoch insbesondere die rückläufige Entwicklung der Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser, welche zu einer jährlichen Investitionslücke von ca. 3,3 Milliarden Euro führe. Ausführlich widmete sich Wagner dem sogenannten Fixkostendegressionsabschlag, dessen Höhe erstmals für das Jahr 2017 bis zum 30. September 2016 auf der Landesebene zu vereinbaren sei.

In seinem Vortrag über das Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze (sogenanntes E-Health-Gesetz) begrüßte Dr. Günther E. Buchholz, stellvertretender Vorsitzender des Vorstandes der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, die Intention des Gesetzgebers, durch den Aufbau der Telematikinfrastruktur Voraussetzungen für eine sichere elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen zu schaffen und die Einführung medizinischer Anwendungen zu beschleunigen. Den positiven Anmerkungen folgten jedoch einige sehr kritische Hinweise: Insbesondere die Fristsetzung für die Einführung des Managements der Versichertenstammdaten durch die „gematik – Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH“ bis zum 30. Juni 2016 und die mit Überschreitung der Frist verknüpfte Kürzung der Haushalte der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung sowie des GKV-Spitzenverbandes im Jahr 2017 seien weder realistisch noch geeignet, eine Beschleunigung des Projektes zu bewirken. Dies gelte ebenso für die Fristsetzung hinsichtlich der Gültigkeitsprüfung der Versichertenstammdaten durch die an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Zahnärzte. Die vorgesehenen Strafmaßnahmen gegen die von der Leistungsfähigkeit der Industrie abhängigen Leistungserbringer seien sowohl ungerechtfertigt als auch unwirksam und wegen des damit verbundenen Eingriffs in das Selbstverwaltungsrecht der betroffenen Körperschaften rechtlich bedenklich. Ein Verzicht auf die abgestimmte und von allen geforderte Mindestqualität der Komponenten sei der falsche Weg. Dr. Buchholz forderte dringend, ein Scheitern des Gesamtprojekts zu verhindern.

Den letzten Vortrag hielt Prof. Dr. Nils Schaks, der Juniorprofessor für Öffentliches Recht an der Fakultät für Rechtswissenschaft und Volkswirtschaftslehre der Universität Mannheim sowie Mitautor der ausführlichen verfassungs- und sozialrechtlichen Studie des DIGR vom März 2015 mit dem Titel „Rechtsprobleme des Entwurfs des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes“ ist. Er beschäftigte sich sehr kritisch mit dem Thema „Das medizinische Versorgungszentrum nach dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz“. Die Streichung des Definitionsmerkmals „fachübergreifend“ in § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V lasse ein wesentliches Charakteristikum des medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) nach bisherigem Recht entfallen. Eine neue systematische Konzeption werde jedoch nicht erkennbar. Insgesamt ließen die Neuregelungen Kohärenz vermissen. Teilweise führten die Brüche zu Ungleichbehandlungen mit anderen Ausübungsformen der ärztlichen Tätigkeit im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Hier sei zweifelhaft, ob hinreichend gewichtige Belange die Ungleichbehandlungen rechtfertigen könnten. Dies sei beispielsweise dann fraglich, wenn es MVZ erlaubt sei, sich auch ohne konkreten Bewerber um nachzubesetzende Vertragsarztsitze zu bewerben. Die Neuregelungen zur Gründung von MVZ speziell durch Kommunen verstießen gegen Art. 84 Abs. 1 Satz 7 GG, der regelt, dass Gemeinden und Gemeindeverbänden nicht durch Bundesgesetz Aufgaben übertragen werden dürfen. Diese Vorschrift wolle die Kommunen vor finanzieller Überlastung und die Länder vor dem Verlust ihrer Staatlichkeit schützen. Prof. Schaks führte aus, dass auch die Übertragung einer Kompetenz, deren Ausübung fakultativ sei, eine Aufgabenübertragung im Sinne von Art. 84 Abs. 1 Satz 7 GG darstelle. Diese Norm beinhalte ein striktes und umfassendes Verbot, welches keine Ausnahmen kenne. Ein Verstoß hiergegen führe zur Verfassungswidrigkeit der Übertragung der Aufgaben.

An alle Vorträge schlossen sich intensive Diskussionen an. Mit knapp 150 Teilnehmern, zu denen auch einige Medienvertreter gehörten, war die Tagung sehr gut besucht.